Договор-
Выписка
из медицинской карты амбулаторного, стационарного (подчеркнуть) больного
в Территориальную психолого-медико-педагогическую комиссию (ПМПК), г.Сольцы
1. Фамилия, имя и отчество ребенка ______________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. Дата рождения ______________________________________________________________
3. Домашний адрес _____________________________________________________________
4. Детский сад, школа __________________________________________________________
5. Данные анамнестического обследования:
Акушерский анамнез:
- беременность по счету_________________________________________________________
- беременность протекала нормально / с осложнениями (токсикоз, анемия, гистоз, угроза
прерывания и т.д.)____________________________________________________________
Родовой анамнез:
- роды по счету _____________________, срочные / преждевременные________________
- протекание родов: без осложнений / с осложнениями_______________________________
Новорожденный:
- закричал сразу / не сразу (в асфиксии). Причины асфиксии_________________________
По Апгар _________, вес __________, длина __________Приложен к груди_____________
Раннее развитие ребенка:
грудное вскармливание_________________________________________________________
держит голову _________________, сидит __________________, ползает________________
-ходит___________ , отдельные слова ______________ , фразовая речь_________________
Заболевания в возрасте до трех лет________________________________________________
после трех лет _________________________________________________________________
Черепно-мозговые травмы (в каком возрасте)______________________________________
Перенесенные операции (в каком возрасте)________________________________________
Состояние органов слуха _______________________________________________________
Состояние органов зрения ______________________________________________________
Состоит на диспансерном учете__________________________________________________
Дата_________________ Врач________________________
М.П.
Заключение врача - офтальмолога
1. Фамилия, имя и отчество ребенка _____________________________________________
2. Дата рождения ______________________________________________________________
3. Домашний адрес ____________________________________________________________
4. Детский сад, школа __________________________________________________________
5. Жалобы ___________________________________________________________________
6.Анамнез____________________________________________________________________
7.Острота зрения:
Правый глаз Левый глаз
без коррекции без коррекции
с коррекцией с коррекцией
Положение глаз
Без коррекции С коррекцией
Бинокулярное зрение на 4-х точечном приборе _____________________________________
_____________________________________________________________________________
Оптические среды______________________________________________________________
Глазное дно ___________________________________________________________________
8.Диагноз:_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
9. Рекомендовано (нужное подчеркнуть):
- обучение по общеобразовательной программе;
- обучение по программе специального (коррекционного) образовательного учреждения III вида;
- обучение по программе специального (коррекционного) образовательного учреждения IV вида;
- воспитание и развитие в дошкольном образовательном учреждении общеразвивающего вида;
- воспитание и развитие в группе для слепых детей дошкольного образовательного учреждения;
- воспитание и развитие в группе для слабовидящих детей дошкольного образовательного учреждения;
- воспитание и развитие в группе для детей с косоглазием и амблиопией дошкольного образовательного учреждения.
.
10.Другие рекомендации врача__________________________________________________
Дата_________________ Врач________________________
М.П.
Заключение врача- оториноларинголога
1. Фамилия, имя и отчество ребенка ______________________________________________
____________________________________________________________________________
2. Дата рождения _____________________________________________________________
3. Домашний адрес ____________________________________________________________
4. Детский сад, школа __________________________________________________________
5. Диагноз ___________________________________________________________________
________________________________________________________
6. Рекомендации врача _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дата_________________ Врач________________________
М.П.
Заключение врача-психиатра
1. Фамилия, имя и отчество ребенка ______________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. Дата рождения ______________________________________________________________
3. Домашний адрес ____________________________________________________________
4. Детский сад, школа __________________________________________________________
5. Психическое состояние _____________________________________________________
__
6. Рекомендовано (нужное подчеркнуть):
- обучение по общеобразовательной программе;
- обучение по программе специального (коррекционного) образовательного учреждения VII вида;
- обучение по программе специального (коррекционного) образовательного учреждения VIII вида;
- обучение в классе для детей с глубокой умственной отсталостью;
- воспитание и развитие в дошкольном образовательном учреждении общеразвивающего вида;
- воспитание и развитие в группе для детей с задержкой психического развития дошкольного образовательного учреждения;
- воспитание и развитие в группе для детей с умственной отсталостью дошкольного образовательного учреждения;
- воспитание и развитие в группе для детей с глубокой умственной отсталостью дошкольного образовательного учреждения;
- пребывание в учреждении социальной защиты.
7. Другие рекомендации врача (индивидуальное обучение, лечение у врача-психиатра и др.) _____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Дата_________________ Врач________________________
М.П.
| 
